Zdravotnický systém Švýcarska

Univerzitní nemocnice v Lausanne, kanton Vaud. Budova pohotovostního příjmu s přistávacími místy pro helikoptéry na střeše.



Švýcarský systém zdravotní péče je vysoce decentralizovaný a klíčovou roli v jeho fungování hrají kantony.

Zdravotnický systém je financován prostřednictvím měsíčních plateb z povinného veřejného zdravotního pojištění, daní (většinově kantonálních), z příspěvků ze systému sociálního pojištění a spoluúčasti pacientů. Pokrytí zahrnuje většinu návštěv lékařů, nemocniční péči, léky, přístroje, domácí péči, lékařské služby dlouhodobé péče a fyzioterapii.

Obyvatelé Švýcarska jsou ze zákona povinni si zakoupit zdravotní pojištění u soukromých neziskových pojišťoven. Za všechny služby platí dospělí také roční spoluúčast, která má daný strop.

Ke službám, které nejsou kryty povinným veřejným zdravotním pojištěním, si lze zakoupit doplňkové soukromé pojištění – to umožňuje širší výběr lékařů a lepší ubytování v nemocnici.


Jak funguje zdravotní pojištění ve švýcarsku?

Historicky poskytovalo zdravotní pojištění ve Švýcarsku mnoho malých soukromých pojišťoven. Po několika pokusech o zavedení systému veřejného zdravotního pojištění přijala federální vláda v roce 1994 zákon o zdravotním pojištění založený na modelu soukromého pojištění. Cílem zákona bylo:

• posílit rovnost občanů zavedením společného financování a dotací pro domácnosti s nízkými příjmy
• rozšířit nabídku a zajistit vysokou úroveň zdravotnických služeb
• zastavit rostoucí náklady na zdravotní péči

Od vstupu v platnost v roce 1996 se krytí nákladů z veřejného zdravotního pojištění blíží 100 procentům. Občané jsou ze zákona povinni si platit zdravotní pojištění a kantony zajišťují dodržování předpisů. Pojistné smlouvy se obvykle vztahují na jednotlivce a pro závislé osoby je třeba zakoupit samostatné pojistky.

Nově příchozí obyvatelé si musí zakoupit zdravotní pojištění do tří měsíců od příjezdu do Švýcarska a krytí platí zpětně od data příjezdu. Návštěvníci, kteří pobývají ve Švýcarsku krátkodobě, si péči hradí sami (náklady si hradí z jakéhokoli pojistného krytí, které mají v sjednáno v domovských zemích).

Neexistence povinného zdravotního pojištění pro přistěhovalce bez dokladů zůstává nevyřešeným problémem.


Úlohy vlády

Povinnosti a odpovědnosti ve švýcarském systému zdravotní péče jsou rozděleny mezi federální, kantonální a obecní vlády. Každý z 26 kantonů má svou vlastní ústavu a je odpovědný za poskytování licencí, podporu zdraví prostřednictvím prevence nemocí, koordinaci nemocničních služeb a financování institucí a individuální léčby???.

Federální vláda reguluje financování systému veřejného zdravotního pojištění, zajišťuje kvalitu a bezpečnost léků a zdravotnických prostředků, dohlíží na iniciativy v oblasti veřejného zdraví a podporuje výzkum a vzdělávání zdravotníků. Obce jsou odpovědné zejména za organizaci a poskytování dlouhodobé péče (pečovatelské domy a služby domácí péče) a další služby sociální podpory zranitelným skupinám obyvatel.

Jelikož je zdravotní péče do značné míry decentralizovaná, klíčové subjekty pro správu zdravotnických systémů existují hlavně na kantonální úrovni. Každý kanton má svého vlastního přímo??? voleného ministra zdravotnictví. Důležitou roli hraje koordinační politický orgán – Švýcarská konference kantonálních ministrů zdravotnictví.

Mezi další důležité orgány a úřady související se zdravím patří:

• Federální úřad pro veřejné zdraví, který je hlavním národním regulátorem???, dohlíží na zákonné uplatňování povinného zdravotního pojištění, schvaluje výši zákonného pojistného, určuje výši zákonného krytí (včetně hodnocení zdravotnických technologií) a určuje ceny léčiv. Úřad je také odpovědný za národní zdravotní strategie týkající se podpory zdraví, prevence nemocí a možnosti dosažení maximálního zdraví jednotlivce.

• Švýcarské federální ministerstvo vnitra formálně definuje koš služeb financovaný ze společného zdravotního pojištění hodnocením, zda jsou služby vhodné a nákladově efektivní. V tomto úkolu je podporováno Federálním úřadem pro veřejné zdraví a agenturou Swissmedic, která autorizuje a dohlíží na terapeutické produkty.

• Nezisková společnost SwissDRG AG je odpovědná za definování, rozvoj a upravování národního systému relativních váhových nákladů, který slouží k určení výše plateb poskytovatelům lůžkové péče.

Gesundheitsförderung Schweiz je nezisková organizace, která je ze zákona pověřena prováděním programů na podporu zdraví a poskytuje veřejné informace o zdraví obyvatel.

• Asociace pacientů a národní ombudsman pro zdravotní pojištění se zabývají zastupováním poškozených pacientů.



Úloha povinného veřejného zdravotního pojištění

V roce 2016 představovaly celkové výdaje na zdravotnictví ve Švýcarsku 12,2% HDP (80,7 miliard franků, 2 biliony korun). Veřejně financované zdravotnictví představuje 62,8% výdajů na zdravotnictví, neboli 7,7% HDP. Systém veřejného zdravotního pojištění má tři proudy financování:

• Povinné pojistné na zdravotní pojištění představovalo v roce 2016 35,65% celkových výdajů na zdravotnictví.

• Obecné daně financovaly v roce 2016 17,3% celkových výdajů na zdravotnictví, přičemž kantonální daně činily 15,0%, městské daně 1,8% a federální daně 0,4%.

• Příspěvky z dalších systémů sociálního pojištění, včetně vojenského, starobního a invalidního pojištění, tvořily v roce 2016 10,0% výdajů.

Povinné zdravotní pojištění nabízejí konkurenční neziskové pojišťovny na kantonálních burzách. Není sponzorováno zaměstnavateli. Na pojišťovny dohlíží Federální úřad pro veřejné zdraví.

Celkem 56 pojišťoven na burzách poskytuje pojištění pro tři odlišné věkové skupiny: děti do 18 let, mladí dospělí 19 až 25 let a dospělí 26 a více – u každé skupiny na šesti různých úrovních spoluúčasti. Kromě základního pojištění (základní pokrytí služeb s volnou volbou lékaře) existují různé alternativy, které nabízejí konkrétního poskytovatele: od organizací pro udržování zdraví (kliniky); přes praktické lékaře, kteří v případě nemoci vyžadují počáteční konzultaci; po tzv. call centra, v nichž pacienti volají na konzultační linku a teprve poté případně navštíví lékaře. V roce 2016 si 65,7% pojištěnců zvolilo alternativní pojistný plán. Některé zdravotní plány nabízejí také úrazové připojištění.

V roce 2018 činilo průměrné roční pojistné ve Švýcarsku 5 584 franků (139 600 korun). Mezi pojišťovnami a pojistnými plány však mohou existovat významné rozdíly v pojistném. V roce 2018 se průměrné roční kantonální pojistné pohybovalo od 4 248 franků (106 200 korun) do 7 102 franků (177 550 korun) pro dospělé se standardním modelem pojištění, úrazovým připojištěním a minimální spoluúčastí 300 franků (7 500 korun). Medián švýcarské měsíční mzdy činí 6 500 franků (162 500 korun).

Jednotlivci platí pojistné prostřednictvím pojišťovny dle svého výběru. Poté jsou finanční prostředky mezi pojišťovnami přerozděleny centrálním fondem v souladu se schématem vyrovnávání rizik upraveným dle specifik kantonu, věku, pohlaví a hlavních výdajů v předchozím roce, jako jsou pobyty v nemocnicích nebo v pečovatelských domech a náklady na léky.


Úloha soukromého zdravotního pojištění

Soukromé zdravotní pojištění představovalo v roce 2016 6,7% z celkových výdajů. O počtu osob krytých těmito plány nejsou k dispozici žádné údaje. Soukromé zdravotní pojištění slouží k úhradě služeb, které nejsou hrazeny z povinného veřejného zdravotního pojištění, a k zajištění svobodného výběru nemocnic nebo lékařů a preferovaného ubytování v nemocnici.

Soukromé zdravotní pojištění je regulováno švýcarským úřadem pro dohled nad finančními trhy (Finma). Pojišťovny mohou měnit spotřební koš hrazených služeb a výši pojistného a mohou odmítnout žadatele na základě jeho anamnézy. Ceny služeb jsou obvykle sjednávány přímo mezi pojišťovnami a poskytovateli zdravotnických služeb.

Na rozdíl od pojišťoven poskytujících povinné pojištění jsou soukromé pojišťovny ziskové. Soukromé pojišťovny však mají často neziskovou pobočku nabízející povinné zdravotní pojištění. Pro soukromé pojišťovny je nezákonné nabízet soukromého pojištění na základě zdravotních informací získaných prostřednictvím povinného zdravotního pojištění. Toto pravidlo ale není snadno vymahatelné. Zaměstnavatelé ve Švýcarsku nenabízejí soukromé pojištění (narozdíl třeba od USA).


Služby hrazené z povinného zdravotního pojištění

Povinné zdravotní pojištění kryje:

• nemocniční lůžkové služby
• většinu služeb praktických lékařů a specializovaných lékařů
• rozsáhou nabídku léků a zdravotnických prostředků
• služby domácí péče (zvané Spitex)
• fyzioterapii (pokud je předepsána)
• některá preventivní opatření včetně vybraných druhů očkování, vybraných obecných zdravotních vyšetření a screeningů u vysoce rizikových pacientů
• mateřskou péči včetně prenatálních prohlídek, porodu, poporodní péče a poradenství při kojení
• ambulantní péči pro duševně nemocné v případě, že ji poskytují nebo delegují lékaři
• nezbytnou lékařskou dlouhodobou péči
• hospicovou péči (pro vybraná onemocnění)

Trvalé lékařské vybavení jako např. invalidní vozík není kryto. Sluchadla jsou financována pouze pokud nejsou kryta pojištěním pro případ stáří a invalidity. Péče o zuby u dospělých z velké části není hrazena, stejně jako brýle a kontaktní čočky pro dospělé (pokud nejsou z lékařského hlediska nutné); tyto služby a pomůcky jsou však hrazeny pro děti do 18 let.


Sdílení nákladů a finanční spoluúčast

Základní spoluúčast: (anglicky odečitatelná částka „deductible“, ve Švýcarsku často označovaná jako „frančíza“) je částka, kterou za léčbu musí pojištěnec každý rok nejpve uhradit z vlastní kapsy a teprve po dosažení této částky začne pojišťovna vyplácet na další léčbu peníze.

V rámci povinného zdravotního pojištění musí švýcarské pojišťovny nabízet minimální roční spoluúčast 300 franků (7 500 korun) pro dospělé a nulovou spoluúčast pro děti ve věku do 18 let. Pojištěné osoby se mohou rozhodnout pro vyšší spoluúčast, která má strop 2 500 franků (62 500 korun) pro dospělé a 600 franků (15 000 korun) pro děti.

Pokud si pojištěnec zvolí vyšší spoluúčast, snižuje se mu výše platby za povinné zdravotní pojištění.

V roce 2016 se zhruba 54% všech pojištěných osob rozhodlo pro model pojištění s minimální spoluúčastí 300 franků (7 500 korun) a přibližně 46% pojištěnců zvolilo model s vyšší spoluúčastí a nižším pojistným.

Průběžná spoluúčast: (anglicky spolupojištění „coinsurance“ nebo také zádržný poplatek „retention fee“). Po překročení částky základní spoluúčasti musí pojištěnec dále platit 10% veškerých nákladů na léčbu. Průběžná spoluúčast má však také strop – 700 franků (17 500 korun) pro dospělé a 350 franků (8 750 korun) pro děti.

U značkových léků, které mají obecnou alternativu, se místo průběžné spoluúčasti 10% účtuje spoluúčast 20%. U pobytů v nemocnici se za den hospitalizace účtuje průběžná spoluúčast 15 franků (375 korun).

Sdílení nákladů v rámci povinného zdravotního pojištění představovalo v roce 2016 5,3% celkových výdajů na zdravotnictví.


Záchranné sítě

Mateřská péče (předporodní péče, porod a poporodní péče) a některá preventivní vyšetření (mamografy a vyšetření rakoviny tlustého střeva a konečníku) jsou plně kryty, a proto jsou osvobozeny od spoluúčasti. Děti nebo studující mladí dospělí (do 25 let) jsou osvobozeni od poplatků za lůžkovou péči.

Jednotlivcům nebo domácnostem s nízkými příjmy poskytují Federální vláda a kantony dotace na platby povinného zdravotního pojištění; minimální hodnoty příjmu pro nárok na dotaci se v jednotlivých kantonech značně liší. Celkově 27,3% obyvatel v roce 2016 využívalo individuální dotace na pojistné. Obce nebo kantony hradí povinné zdravotní pojištění příjemcům sociální pomoci a příjemcům doplňkových dávek ve stáří a invaliditě. Existuje také strop poplatku za léky na předpis a za základní a odbornou péči – pro dospělé 3 200 franků (80 000 korun). Neexistuje žádný strop poplatku za nemocniční péči poskytovanou dospělým, viz tabulka níže.



Organizace systému poskytovatelů služeb a jejich odměňování

Vzdělávání lékařů: Lékařská příprava probíhá na veřejných vysokých školách v šestiletém programu. Po obdržení federálního lékařského diplomu absolventi vstupují do fáze odborné přípravy. Titul „specialista“ je jednou z podmínek pro výkon medicíny v samostatné lékařské praxi.

Přestože je zvýšení národní kapacity pro vzdělávání zdravotnických pracovníků vysokou prioritou strategie Zdraví 2020, na některých univerzitách může platit omezení pro přijetí. Nároky na předchozí vzdělání jsou stanovovány na federální úrovni. Školné se liší podle zvolené univerzity a pro švýcarské studenty se pohybuje v rozmezí 1 000 až 1 700 franků (25 000 až 42 500 korun). Některé kantony nabízejí stipendia na pokrytí školného.

Odpovědnost za zajištění přiměřeného přísunu poskytovatelů zdravotní péče je odpovědností kantonů.

Základní péče: Registrace u praktického lékaře není nutná a většina lidí má obecně svobodnou volbu mezi soukromými praktickými lékaři, kromě těch, kteří jsou zapsáni v programech řízené péče. V roce 2017 bylo 42,9% lékařů v ambulantním sektoru klasifikováno jako praktický lékař (včetně pediatrů). Zatímco 53,7% lékařů (praktických lékařů a specialistů) mělo samostatnou soukromou ordinaci, zbytek pracoval v zaměstnaneckém poměru ve společných ordinacích o průměrném počtu lékařů 4,2. Medián počtu pacientů na jednu ordinaci praktického lékaře v roce 2015 byl 1779.

Základní (a odborná) péče má sklon být zaměřena na lékaře, přičemž relativně malou roli hrají zdravotní sestry a další zdravotníci. Lokální lékařské sítě se sdílenými zdroji a koordinací mezi všemi zúčastněnými stranami jsou stále běžnější.

Neexistují žádné konkrétní finanční pobídky pro praktické lékaře, aby se starali o chronicky nemocné pacienty, a neprovádějí se žádné konkrétní reformní snahy o zapojení praktických lékařů do sdružených plateb pro pacienty s chronickým onemocněním, jako je cukrovka (sdružená platba umožňuje všechny potřebné služby pro pro zvládání chronické nemoci zakoupit jako jeden produkt za nižší cenu, než všechny služby oddděleně).

Kromě některých plánů řízené péče, v nichž jsou skupiny lékařů placeny kapitací, je většina praktických lékařů placena podle národní stupnice poplatků za služby zvané TARMED, která byla zavedena v roce 2004.

Poplatky TARMED jsou každoročně sjednávány mezi asociacemi zdravotních pojišťoven a kantonálními asociacemi poskytovatelů zdravotnických služeb nebo mohou být stanoveny kantonální vládou, pokud se strany nedohodnou. Fakturace nad plán poplatků není povolena.

Medián příjmu lékařů základní péče byl v roce 2014 u nezávislých lékařů 236 885 franků (5,9 mil. korun) a 155 752 franků (3,9 mil. korun) u lékařů v zaměstnaneckém poměru; obojí byly nižší než medián příjmů všech specializovaných lékařů.

Ambulantní odborná péče: V ambulantním sektoru bylo v roce 2017 klasifikováno jako specialista 57,1% lékařů pracujících v soukromých ordinacích; jsou to většinou osoby samostatně výdělečně činné. Obyvatelé mají bezplatný přístup (bez doporučení) ke specialistům, pokud nejsou zapsáni v programu řízené péče (kde mají jednoho stálého lékaře).

Stejně jako praktičtí lékaři jsou specialisté placeni poplatky za služby podle národní stupnice poplatků TARMED a nemohou účtovat poplatky nad rámec tarifu. Pro odborníky také neexistují žádné finanční pobídky.

Odborné ordinace se obvykle koncentrují v městských oblastech a v blízkosti nemocnic akutní péče. Švýcarský systém umožňuje specialistům ošetřovat pacienty s povinným veřejným i se soukromým pojištěním.

Administrativní mechanismy pro přímé platby mezi pacienty a poskytovateli služeb: Povinné zdravotní pojištění umožňuje různé způsoby plateb. Poskytovatelé mohou fakturovat pacientovi, který provede platbu a zpětně požaduje náhradu u pojišťovny. Alternativně mohou poskytovatelé účtovat částku přímo pojišťovně. Pojišťovna poté vyúčtuje pacientovi dlužnou částku na spoluúčasti.

Péče po pracovní době: Za lékařskou péči po pracovní době jsou odpovědné kantony. Delegují služby (s poplatky stanovenými TARMED) na kantonální asociace lékařů, které organizují sítě urgentní péče ve spolupráci s jejich přidruženými lékaři. Švýcarští lékaři nejsou ze zákona povinni prostřednictvím těchto sítí poskytovat péči po pracovní době.

Sítě urgentní péče mohou zahrnovat sanitky a záchranné služby, pohotovostní služby v nemocnicích, kliniky bez nutnosti objednávky (provozované v nemocnicích nebo samostatně) a telefonní poradenské linky provozované nebo financované pojišťovnami. Tyto služby jsou většinou k dispozici 24 hodin denně, sedm dnů v týdnu. Systém přiřazování lékařů či využívání sester ke stanovení naléhavosti zranění se v těchto sítích liší dle lokalit.

Neexistují žádné formální procesy pro výměnu informací mezi sítěmi urgentní péče a ordinacemi praktických lékařů, protože lidé nejsou povinni se registrovat.

Nemocnice: V roce 2016 existovalo ve Švýcarsku 283 nemocnic (102 nespecializovaných a 181 specializovaných nemocnic) s celkovým počtem 38 058 lůžek. Nemocnice jsou ve veřejném nebo soukromém vlastnictví. Nemocniční péče představovala v roce 2016 35,3% celkových výdajů na zdravotnictví.

Nemocnice dostávají nejméně 55% finančních prostředků od kantonů. Zbytek je kryt povinným zdravotním pojištěním a spoluúčastí pacientů. Služby hrazené z povinného zdravotního pojištění jsou účtovány prostřednictvím národního platebního systému DRG (systém klasifikace klinických případů do skupin). Neexistují žádné iniciativy k zavedení placení za výkon.

Za plánování nemocniční péče jsou odpovědné kantony a jsou právně vázány koordinovat své plány s ostatními kantony. Od roku 2012 mají pacienti nárok na péči v kterémkoli kantonu. Mechanismy odměňování závisí na pojistných smlouvách; v důsledku toho je možný poplatek za služby týkající se lůžkové péče, které nejsou hrazeny z povinného zdravotního pojištění.

Nemocničním lékařům se obvykle vyplácí mzda a lékaři ve veřejných nemocnicích mohou za návštěvu pacientů se soukromým pojištěním dostávat další platby.

Péče o duševní zdraví: Péče o duševní choroby je hrazena z povinného zdravotního pojištění, pokud je poskytována certifikovanými lékaři, včetně psychiatrů. Služby nelékařských odborníků, jako je psychoterapie poskytovaná psychology, jsou poskytovány pouze v případě, že jsou předepsány kvalifikovaným lékařem a poskytovány v jeho ordinaci.

Psychiatrické léčebny obvykle poskytují celou řadu služeb jako je psychiatrická diagnostika a léčba, psychoterapie, farmaceutická léčba a forenzní služby. Kliniky jsou nejčastěji specializované na vybraná onemocnění.

Existuje také široká škála sociálně-psychiatrických zařízení a ústavů denní péče, které jsou provozovány a financovány hlavně kantony. Sociálně-psychiatrická zařízení a ústavy denní péče často nabízejí stejné služby jako kliniky, obvykle však léčí pacienty s méně akutními příznaky.

Psychiatrická péče není systematicky integrována do primární péče. Někteří praktičtí lékaři poskytují služby v oblasti duševního zdraví.

Dlouhodobá péče a sociální podpora: Některé služby dlouhodobé péče jsou hrazeny z povinného zdravotního pojištění. Ústavní péče je poskytována v domovech s pečovatelskou službou a ústavech pro zdravotně postižené a chronicky nemocné osoby. Pacienti dostávají ambulantní domácí péči prostřednictvím specializovaných organizací.

Pokrytí paliativní péče poskytované v nemocnicích, pečovatelských domech, hospicích nebo doma je podobné pokrytí pohotovostními službami v těchto podmínkách. Hospicová péče je kryta, pokud souvisí s vybraným krytým onemocněním.

Neexistují finanční podpora, která by pacientům umožňovala organizovat si svou vlastní péči, ani neexistuje finanční podpora na národní úrovni pro neformální nebo rodinné pečovatele.



Zdroj: commonwealthfund.org 5.6.2020